보험금을 지급하지 않는 사유 중 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에 해당되어 보험금 지급사유의 해당사항이 없습니다.
참고로 자해에 의한 입원 및 수술의 경우 한국표준질병사인분류(통계청 고시)에 의하면 X60~X84번까지로 분류되어 있으며, 재해분류표 상 고의적 자해 X60~X84번은 보험금을 지급하지 않는다고 명시되어 있습니다.(물론 질병분류표에도 해당되지 않습니다.)
그러므로 자해에 의한 입원 및 수술은 계약 후 2년이 경과한 것과 상관없이 보험금 지급사유에 해당사항이 없습니다.

프라임케어보험은 중대한 질병 진단 혹은 수술을 받으시면 계약이 소멸하게 되어 있습니다. 따라서 진단이나 수술 이후 입원 또는 수술을 하신 경우는 보험금 지급사유에 해당사항이 없습니다. 또한, 프라임케어의 의료비특약은 중대한 질병이 아닌 일반 질병 또는 재해로 인하여 수술이나 입원 시 보장 받으실 수 있게 첨부된 특약이나, 주계약인 프라임케어보험 소멸 시 특약도 같이 소멸되므로 추가 입원, 수술을 하신 경우 보험금 지급사유에 해당사항이 없습니다.(소멸형에 한함)

상기 병명은 눈꺼풀이완증으로 미용을 위해서 하시는 수술이 아니시더라도 주름을 잡아 당기는 수술은 수술급여금 지급사유에 해당사항이 없습니다. 입원을 하시게 된다면 질병분류기호가 질병으로 명시된 경우 질병입원에 대한 심사 가능합니다.(약관상 비해당수술)

자궁체부 부담보 시 제왕절개로 인한 수술 및 입원급여금 모두 지급이 불가합니다. 부담보 특약 약관을 보시면 입원 및 수술 모두 지급이 불가한 것으로 되어 있습니다.

고막이 파열되어 고막형성술을 하시면 1~3(2종), 1~5Ⅰ(3종), 1~5Ⅱ(2종) 수술에 해당합니다. 그러나 수술내용에 따라 수술종류가 틀려질 수 있으므로 수술 방법이나 수술명이 기재된 서류를 첨부해 주시기 바랍니다.

자궁외 임신으로 복강경 수술을 하신 경우 2종 수술에 해당합니다.

후궁절제술 및 수핵제거술은 일반적으로 관혈적 방법으로 수술하므로1~3(2종), 1~5Ⅰ(3종), 1~5Ⅱ(3종)에 해당하나, 수술방법에 따라 달라질 수 있습니다.

유방의 양성종양이나 섬유선종의 진단명으로 유방종양 절제술을 하시면 1종에 해당됩니다. 단, 1~5(Ⅱ)의 경우에는 맘모톰 절제술로 인한 유방종양 절제술은 60일에 1회한으로 해당됩니다.

유방농양으로 절개 및 배농술을 하신 경우는 보장이 불가능합니다.

뇌출혈 진단을 받으셨을 경우는 CT, MRI결과지(판독보고서), 급성심근경색 진단을 받으셨을 경우는 응급실 기록지, 심전도, 관상동맥조영술 결과지, 심근효소검사 결과지, 심장초음파 결과지를 준비하시면 됩니다.

단순히 손가락에 한하여 수술을 할 경우는 해당이 없습니다. 그러나 손가락을 벗어나 손가락과 연결되는 부위 즉, A1활차 유리술, 건 유리술을 시행 시에는 지급 가능합니다.

문의하신 1~3종 수술은 전자궁적출술로 2종 수술에 해당합니다. 자궁광범전적적제술은 자궁뿐만 아니라 난소, 난관, 골반 내 부속기까지 모두 적출하였을 경우만 해당이 됩니다. 자궁 및 한쪽 난소를 같이 적출하였을 경우에도 2종입니다.

문의하신 내용대로라면 임신중절수술 중 소파수술을 하였을 경우에는 수술급여금 지급이 가능합니다. 그러나 고객의 주장이 아닌 합법적인 인공임신중절수술임을 증명하는 근거를 제출하셔야 합니다. (건강보험으로 처리된 경우) 진단서 혹은 소견서에 위와 같은 내용 및 수술방법을 같이 기재 받으셔서 청구하시면 됩니다.

혈액암의 경우는 조직검사지가 아닌 골수검사 및 혈액검사결과기록지를 첨부하시면 됩니다.

골절로 인하여 기브스만 하신 경우에는 수술급여금이 지급되지 않으며, 골절로 내고정술, 외고정술(뼈에 핀을 박는 경우)을 하는 경우와 관혈적 정복술(피부를 절개하고 의사가 직접 뼈를 보면서 뼈를 맞추는 수술)을 할 경우, 골편제거술(뼈가 분쇄골절 되어 일부 뼈를 제거하는 수술)을 할 경우에는 지급 가능합니다.

골절로 인해 핀고정술을 했을 경우 해당 부위에 따라 수술급여금이 지급됩니다. 그러나 후에 핀을 제거하는 수술(발정술)은 입원금만 해당되고 수술금은 지급되지 않습니다.
또한 손가락, 발가락의 경우에는 1~3종, 1~5Ⅰ수술은 수술급여금이 보장되지 않습니다.

관혈적 수술과 비관혈적 수술은 큰 차이가 있습니다. 관혈적 수술이란 피부 및 근육 등을 절개하여 손상된 부위를 직접 보며 수술하는 것입니다. 즉, 뼈를 의사선생님이 직접 보며 골절에 대한 복원을 하는 수술입니다. 비관혈적 수술이란 피부 및 근육 등의 절개없이 수술을 하는 것입니다. 즉, X-ray, 초음파 등을 보면서 골절부위에 대한 복원을 하는 것입니다. 쉬운 예로 팔이 부러졌을 때 팔을 붙잡고 흔들어서 뼈를 맞추는 것이라고 생각하시면 됩니다.

입원, 수술, 재해골절 청구는 이메일 KR.GroupClaims@aia.com으로 접수 가능하고 사망, 장해, 진단 청구는 원본 서류를 우편으로 접수하셔야 합니다.

서류를 접수한 날로부터 3영업일이 소요됩니다. 단, 조사나 확인이 필요한 때에는 10영업일이 소요됩니다.

난소낭종 수술은 대체적으로 개복 또는 복강경을 사용하여 수술을 하시며, 개복 또는 복강경을 사용하여 수술하시면 2종 수술급여금이 지급됩니다.

질병, 사고에 관계없이 고관절에 인공관절 치환술을 하시면 수술급여금 1~3(2종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(3종)에 해당합니다.

무지외반증 수술은 제 1중족골 변형에 따른 절골술 및 견인술을 하는 수술입니다. 수술법은 일반적으로 돌출 부위의 뼈를 깎아내고 내외측으로 치우친 뼈를 잘라서 각을 교정하며 짧아진 근육 및 연부조직을 늘려주는 수술로 수술급여금 지급 가능합니다. 단, 선천성일 경우에는 선천성 수술이 보장 가능한 계약에 한하여 보장 가능합니다.

익상편은 결막과 바로 밑의 막의 변성으로 인해 흰자의 결막이 각막위로 자라는 병으로 흰자의 결막을 조금 잘라내는 수술을 말합니다. 수술급여금 지급분류표에 명시되어 있지 않은 수술이므로 익상편 수술은 보험 보장이 불가능 합니다.

수술급여금 뿐만 아니라 입원급여금이 지급되지 않는 경우도 있으며, 질병 입원급여금이 지급되지 않는 경우는 다음과 같습니다.
1. 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병
2. 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병
3. 마약, 습관성 의약품 및 알코올중독으로 입원한 경우
4. 치의 보철 및 미용상의 처치로 입원한 경우
5. 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 입원한 경우
6. 질병을 직접적인 원인으로 하지 않는 불임수술 또는 제왕절개 수술 등으로 입원한 경우
7. 치료를 수반하지 않는 건강진단으로 입원한 경우

당사 종신보험에서 의료비 관련 특약, 재해관련특약의 지급사유를 보면 질병 또는 재해로 입원, 수술 시에 지급하도록 되어 있습니다. 건강진단만 받으시면 보험금 지급사유에 해당사항이 없습니다. 또한 입원, 수술(수술 해당 시)시에만 약정된 보험금이 지급됩니다. (단, 실손보험 제외)

자궁경부원추절제술은 1~3종, 1~5Ⅰ, 1~5Ⅱ 각각 1종 수술급여금에 해당되며, 1~5Ⅱ는 60일에 1회한에 해당됩니다.

자궁경부폴립제거수술은 해당사항이 없습니다. 단, 1~5Ⅱ의 계약에 대해서만 1종 수술급여금(단, 60일에 1회한)에 해당됩니다.

구비서류
1. 당사 보험금 및 급여금 청구서, 개인(신용)정보처리동의서
2. 사망진단서 또는 사체검안서
3. 피보험자(사망자)의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세)
=> 모든 증명서는 피보험자의 기준으로 제출
수익자가 미성년자일 경우 미성년자 기준 발행의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세)
4. 수익자 인감증명서
<수익자가 법정상속인 다수일 경우: 대표수익자 지정동의서(각 인감날인 포함) 및 수익자 인감증명서(또는 본인사실확인서) 각 1통>
※ 본인사실 확인서 제출 시에는 대표수익자 지정동의서상 자필서명 必
5. 재해사고로 인한 사망 시: 재해사고사실 확인원* 재해사고사실 확인원은 다음과 같은 것을 말합니다.
- 공공기관(경찰서, 소방서 등)의 사고사실확인서
- 교통사고시 손해보험처리내역서 또는 교통사고사실확인원
- 산업재해시 산업재해처리내역서
- 군인인 경우 공무상병인증서
- 의료사고 등 법원분쟁시 법원판결문
- 기타 객관적인 사고확인서

자궁 내 유착으로 인해 박리술을 하셨다면 방법에 따라 달라집니다. 수술명(수술방법) 확인 후 고객센터로 문의 바랍니다.

자연분만으로 인한 입원의 경우 입원급여금은 지급되지 않습니다. 그러나, 출산 전 36주이전 조기진통이나 임신합병증으로 입원하시게 되면 입원비 지급이 가능합니다. 조기진통으로 입원 중 출산을 하시게 되면 출산일까지만 입원급여금이 지급됩니다. 또한 이번 고객님 같은 경우는 자궁체부 부담보이므로 출산방법이 자연분만이든 제왕절개든 관계없이 출산일 이후에는 입원급여금 지급이 불가능합니다. 출산 전까지는 임신합병증으로 치료받으시기 위한 입원으로 볼 수 있으나 출산을 하시게 되면 출산 후 입원급여금은 해당되지 않습니다.

자궁체부 부담보는 제왕절개에 대한 부담보이므로 자궁암 진단을 받으셨을 경우 보장 가능합니다. 단, 자궁 부담보가 들어가면 자궁암 뿐 아니라 자궁에 관련된 어떤 질병도 보장받으실 수 없습니다.

재해로 청구하실 경우에는 사고확인서 또는 사고경위서를 첨부하셔야 합니다. 교통사고의 경우는 경찰서 또는 손해보험사의 사고확인서를 첨부, 산재로 인한 재해의 경우는 산업재해처리요양신청서를 준비하시면 됩니다.
또한 군대에서 발생한 사고일 경우 공무상병인증서를 첨부하시면 됩니다.
그러나, 서류상으로 확인할 수 없는 사고일 경우 보험금 및 급여금 청구서상의 사고내용 기재란에 사고내용을 6하원칙에 의거하여 기술하여 주시기 바랍니다.

우선 전농이라면 선천성인지 아니면 사고인지를 먼저 확인하셔야 합니다. 선천성일 경우에는 선천성 보장 계약에 한하여 지급 대상이며, 만약 후천성 및 사고로 인해 인공와우이식술을 하시게 되면 1~3(2종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(3종) 수술급여금이 지급됩니다.

관절경하 활액막 절제술은 1~3(1종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(2종) 수술급여금을 지급됩니다.

중이염으로 수술을 하실 경우 수술종류에 따라 각기 지급됩니다. 환기관튜브삽입술등은 1~3종, 1~5Ⅰ, Ⅱ 1종 수술급여금이 지급되나, 1~5Ⅱ의 환기관튜브삽입술은 60일에 1회한 해당됩니다.
또한, 고실성형술이나 이소골성형술, 고막성형술, 중이염 근본수술 등은 2종으로 지급됩니다. 따라서 중이염 수술은 수술명을 먼저 확인하여 주시기 바랍니다.

암 말기 상태이거나 종양이 너무 커서 조직검사를 할 수 없으신 경우는 CT 또는 MRI 결과지(영상의학과 판독보고서)를 같이 첨부해 주시면 됩니다.

백내장으로 수정체 유화술 및 인공수정체 삽입술 시행 시 1~3(2종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(1종)으로 수술급여금이 지급되며 양안을 각기 다른 날 수술 하신다면 두 번 모두 지급됩니다.

중이염으로 인해 유양돌기절제술을 하셨다면 1~3, 1~5Ⅰ수술은 1종, 1~5Ⅱ 수술은 2종의 수술급여금에 해당합니다.

종기 적출술(지방종, 점액종 종기), 단순봉합술(1차 봉합술, 단순한 외상에 의한 단순봉합은 해당 안됨), 티눈 제거수술, 발정술(골절 치료 등에 있어서 강선 고정이나 핀고정 등에 의한 수술을 행한 후 고정된 강선이나 핀을 제거하는 수술), 비중격만곡증(단, 재해로 인한 경우 보장) 수술은 제외 됩니다.

1) 보험금 및 급여금 청구서, 개인(신용)정보처리동의서 (회사양식)
2) 진단서 및 입퇴원 확인서 (병명 및 입원기간, 수술명, 수술일자 기재되어야 함)
※수술방법 확인 필요 시 수술확인서(수술기록지)
3) 수익자 신분증 및 통장 사본
* 관련 회사가 필요하다고 인정하는 경우 상기 서류 외에 추가 서류 필요합니다.

어린이의료비보장보헙 약관 용어 정의 ''상실''의 정의를 보시면 <제 3 대구치를 발거하는 경우는 제외합니다>라고 명시되어 있습니다.
여기서 제3대구치란 사랑니를 의미하는 것입니다.
따라서 사랑니를 발치하는 경우는 치아클리닉 자금에서 제외됩니다.

치아나 치육(잇몸)에 관련된 수술은 현재 수술급여금 지급사유에 해당사항이 없습니다.

치매는 질병분류기호 F00~F03으로 되어 있으며 이는 정신질환에 해당하는 질병입니다. 치매는 의학상 정신질환에 해당하므로 뇌혈관 질환과는 관련이 없습니다. 따라서 치매는 입원 및 수술급여금이 불가능합니다.

프라임평생 종신보험에 재해골절특약이 가입되어 있을 경우 재해로 인한 인한 치아 파절 시 재해골절급여금이 지급됩니다.
단, 2007.9.30까지 가입된 재해골절특약 가입자만 해당됩니다.

치아파절, 치관파절 모두 치아가 골절되었다는 뜻입니다. 이럴 경우 재해골절급여금이 지급됩니다.

편도 및 아데노이드 절제수술은 1종으로 지급 처리됩니다.

하지정맥류로 수술하는 경우는 방법에 따라 지급여부가 틀려집니다. 하지정맥류로 가장 많이 하시는 수술은 정맥 절제술 또는 발거술입니다. 이는 정맥류가 발생하는 정맥을 절제하는 것으로 1종에 해당합니다. 그 외 수술로는 혈관경화요법 등이 있는데 이는 정맥을 절제하거나 발거하는 것이 아니라 정맥류가 생긴 부위에 경화제를 주입하여 정맥류 부위를 응고시키는 시술로 해당사항이 없습니다.

청약시 제1회 보험료를 납입을 하셨거나, 자동이체 납입 및 신용카드 납입의 경우 매출승인이 필요한 정보를 제공한때 부터 약관이 정한 바에 따라 보장합니다.
(단, 자동이체 및 신용카드 의 정보제공에 있어, 잔고부족 또는 승인불가 신용카드로 1회보험료 납입이 이뤄지지 않은 경우는 제외)
이에 청약 후 승낙·반송전 발생한 보험사고에 대해 보장을 하여 드립니다.
단, 말씀하셨듯이 반송사유와 인과관계가 있는 것이라면 해당사항이 없으며 가입 전 진단 또한 보장이 불가능합니다.
문의하신 분의 경우 반송사유와 관계없는 새로운 사고이므로 보장이 가능합니다.
사고 당시 초회보험료가 회사에 납입되었는지, 자동이체 및 신용카드의 정보제공이 이뤄졌는지에 대해 확인하신 후 해당서류를 구비하여 청구하시기 바랍니다.

구비서류를 준비하신 후 [MY AIA - 보험금청구] 메뉴를 이용하시기 바랍니다.
자세한 구비서류는 당사 홈페이지를 참조하시기 바랍니다.

약관대출과 보험금청구 청구에 있어서는 관련이 없습니다. 다만, 사망보험금 등 계약의 소멸과 관계되는 보험금이 지급되어야 하는 경우에는 약관대출금액을 차감하고 지급됩니다.

해당 부위에 따라 수술급여금이 지급되며, 손가락, 발가락 부위는 1~5Ⅱ의 계약에 한하여 K강선 고정술을 하시면 1종 수술급여금이 지급됩니다.

추간판탈출증은 1~3(1종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(2종) 또는 1~3(2종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(3종) 수술에 해당하며 수술방법에 따라 구분됩니다. 고주파로 제거 시에는 1~3(1종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(2종) 및 시술개시일로부터 60일에 1회한에 해당하며 후궁절제술, 후방고정술, 미세현미경하 수핵제거술은 1~3(2종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(3종)에 해당합니다. 또한 현미경하 레이져 디스크 제거술은 미세현미경하로 1~3(2종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(3종)에 해당됩니다.

동일한 병명으로 병원을 옮기신 것이라면 계속 입원으로 처리됩니다. 청구 시 두 곳의 입원확인서를 모두 첨부해 주셔야 하고 병명도 동일해야 합니다. 단, 퇴원일로부터 180일이 경과 후 입원하신 경우에는 새로운 입원으로 3일 공제됩니다.

수익자가 신용 불량 등의 사유로 보험금을 본인 통장으로 수령할 수 없을 경우 ①수익자 인감도장 날인된 보험금 수령 위임서 1부, ②수익자 인감증명서 1부, ③대리인 통장사본, ④대리인 신분증사본, ⑤관계확인서류가 필요합니다.

흉강경하 교감신경절제술 시행한 경우에는 수술급여금 2종에 해당되며, 단순 신경파괴술(신경차단술)은 해당사항이 없습니다.

슬관절염으로 어떤 수술을 하셨느냐에 따라 수술비가 상이하게 지급 됩니다. 대체적으로 슬관절염으로 수술하시는 경우 내시경으로 활액막제거 및 염증제거 등을 하시는데 이런 경우 1~3(1종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(2종) 수술급여금에 해당합니다. 더 자세하게 안내해 드리기 위해서는 수술방법이나 수술명이 확인하여 주시기 바랍니다.

슬관절의 십자인대 파열로 인한 십자인대 성형술 또는 십자인대 접합술은 1~3(1종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(2종) 수술에 해당합니다.

암 진단 확정 시 보험금 청구서류는 다음과 같습니다.
당사 보험금 및 급여금 청구서, 개인(신용)정보처리동의서, 진단서, 조직검사결과기록지, 수익자 통장 및 신분증 사본 입니다.
단, 조직검사 미 시행시 암확진검사지(예 CT/ MRI / 골수검사결과지 등)를 첨부하셔야 합니다.

수술급여금은 해당 약관에서 정하는 "수술분류기준표" 사항에 준하여 지급여부가 결정됩니다. (단, 재해수술특약 제외)
따라서 모든 수술에 대해 수술 급여금을 지급 하는 것이 아니라, 해당 보험약관 규정에 해당될 때 수술급여금을 지급합니다.

후천적 사시로 외직근 후전술을 시행하시면 1~3(1종), 1~5Ⅰ(2종), 1~5Ⅱ(1종) 수술에 해당됩니다.
만약 선천성 질환일 경우에는 2005.06.01일 이전 계약은 지급 불가합니다.

우5족지 근위지골 탈구는 오른쪽 다섯번째 발가락 가운데 관절이 빠진 것을 의미합니다. 이는 관절이 빠진 것이지 골절은 아니므로 골절진단자금에는 해당사항이 없습니다.

유산으로 인해 소파수술을 하시면 1~3(2종), 1~5Ⅰ(1종), 1~5Ⅱ(1종 및 60일에 1회한) 수술급여금이 지급됩니다.(자연유산이나 계류유산 등의 정확한 유산 사유가 있어야 하고 자궁체부부담보도 보장이 가능합니다. 그러나 "자궁 부담보"는 보장 불가능합니다.)

영구치는 유치가 빠진 뒤에 나오는 치아를 말합니다. 즉, 평생 써야 하는 치아를 말합니다. 문의하신 경우는 영구치아가 나지 않는 경우입니다. 그러나 이는 유치이므로 영구치가 나지 않는다고 해서 유치를 영구치로 인정하지 않습니다. 그 치아가 빠지더라도 치아클리닉자금에는 해당사항이 없습니다.

자궁근종으로 종양절제술을 하시게 되면 1~3(2종), 1~5Ⅰ(1종), 1~5Ⅱ는 수술방법에 따라 수술급여금이 해당됩니다.

요실금으로 진단받고 TOT수술, TVT수술, 방광류 교정술 시행하였다면 1~3(2종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(1종)으로 보험금 청구 가능합니다.

후종인대골화증으로 수술을 하신다면 전방감압 및 고정술, 후방 추궁확장 성형술 등이 일반적인 방법이며, 심한 경우에는 후방 성형술 후에 전방 고정술을 시행하기도 합니다. 상기와 같은 수술을 받으시면 1~3(2종), 1~5Ⅰ, Ⅱ(3종) 수술에 해당합니다.

후두폴립 제거술은 1~3(1종) 및 1~5Ⅰ, Ⅱ(2종)이며, 각각 시술개시일로부터 60일에 1회한 수술에 해당됩니다.

소음순비대증으로 소음순 성형술을 하신 경우에는 수술급여금 지급사유에 해당이 없습니다.

손가락 끝이 약간 절단되어 봉합술을 받으신 경우에는 수술급여금에는 해당사항이 없습니다. 물론 재해입원급여금 및 응급치료자금(계약 해당 시/2003.04.01일자로 삭제됨)은 지급이 가능합니다.

1~3종, 1~5Ⅰ계약은 사지골 사지관절 관혈수술 시 손가락 수술이 제외되어, 손가락 수술로 인해 지급 가능한 경우로는 손가락이 완전 절단 되어서 재접합술 또는 신경수술을 하시거나 복부 피판술을 하셨을 경우 등이 있으며, 1~5Ⅱ 계약은 사지골 사지관절 관혈수술 시 손가락 수술도 보장 가능합니다.

수근관 증후군으로 수술을 하시면 1종 수술에 해당합니다.