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    실손의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스 신청서
    대표수익자 지정서
    보험금 청구서류 안내
    치매보험금 지급조건 안내문

    공통사항

    기본서류

    • 기본서류 : 보험금청구서 [개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함]
      1. 보험금 청구서 "필수 기재" 항목의 작성 누락 시 보험금 청구 접수 불가
      2. 개인(신용)정보처리 동의서 아래 내용 작성 누락 시 보험금 청구 접수 불가
      ※ 동의함 5군데 모두 동의 체크 필수
      ※ 피보험자와 수익자 각각 성명 기재 후 서명 필수
      ※ 작성일자에 발송 당일 날짜를 기재 필수
      ※ 피보험자나 수익자가 미성년자인 경우, 친권자의 성명 기재 및 서명 필수
    • 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 여권 ※ 수익자가 외국인의 경우 여권사본 제출
    • 수익자 통장사본 : 통장사본을 제출하시면, 정확한 계좌 확인이 가능하며, 신속한 보험금 지급 처리에 도움이 됩니다.
    • 추가요청서류
      1. 가족관계확인 필요 시 : 가족관계 증명서(상세) , 혼인관계증명서(상세-주민등록번호가 모두 확인되는 서류)
      ※ 배우자, 자녀 등의 보장상품, 수익자가 미성년자인 경우
      자녀, 미성년자 기준 : 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세)
      종피보험자 기준 : 혼인관계 증명서(상세)
      2. 대리인 청구 시 : 위임장(인감날인 必), 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실 확인서), 개인정보처리동의서
      3. 치아보철 청구 시 : 치과진료진단서 또는 Dental 진료확인서(당사양식), 치과진료기록 사본(발치, 임플란트치료 시 임플란트 식립술, 최종보철물 장착내용 포함), 파노라마 사진 사본 포함
      ※ ‘Dental 진료확인서’ 당사양식으로 제출할 경우, ‘치과진료진단서’는 제출하지 않으셔도 됩니다.
      4. 수익자가 법인/단체 또는 계약자와 실소유자가 상이한 청구 건은 별지 [고객거래확인서] 양식을 작성하신 후 첨부하여 주시기 바랍니다.

    재해입증서류(택 1)

    • 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서
    • 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여지급확인서
    • 군인재해 : 공무상병인증서
    • 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문
    • 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
    • 확인서류 발급 불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재
    • 자살 : 경찰서 발행 변사 사실 확인원

    사망

    사망진단서(시체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(상세-사망사실 기재필)가 첨부된 사망진단서(시체검안서) 사본(원본대조 필 포함)
    ※ 사망자가 여성인 경우 – 제적등본 + 前) 전 호주기준의 제적등본 (예시:혼인이전/이혼/재혼)

    수익자 미지정 시 추가 요청 서류

    • 상속관계 확인서류 (예시 : 가족관계증명서(상세), 혼인증명서(상세) 등)
    • 상속인이 다수인 경우 : 상속인 각각의 인감날인 된 위임장 및 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서) 등

    사망 시 수익자가 법정 상속인일 경우

    • 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 '위임장'을 작성하시거나, 당사 양식 '대표수익자지정동의서'를 사용하실 수 있습니다.
    • '위임장' 또는 '대표수익자지정동의서'의 인감날인 및 서명은 제출하는 '인감증명서' 및 '본인서명사실확인서'와 동일하여야 합니다.
    • 수익자 중 미성년자가 있을 경우, 미성년자 본인 기준의 '기본증명서(상세) 및 가족관계 증명서(상세)'를 제출하여 주시기 바랍니다.
      ※ 정확한 상속관계 확인을 위해 지급 심사 시 추가 서류가 필요할 수 있습니다.

    입원

    • 진단서 (단, 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 갈음)
    • 입퇴원확인서 (진단서에 입원기간이 포함된 경우 및 실손 의료보험의 경우는 제외)
      ※ 실손의료보험의 경우 진료비계산서(영수증), 진료비 세부내역서 추가

    통원

    • 진단서
    • 통원확인서
    • 처방전(통원일자별)
    • 진료확인서
    • 소견서
    • 진료차트 등 진단명, 통원일자 및 기간이 포함된 서류

    실손의료보험 소액통원비 청구

    • 금액 구분은 동일 사고당 영수금액을 기준으로 합니다.
    • 10만원 이하 청구 건에 대해서도 보험금 지급 제외 대상이 많은 진료과목(산부인과,항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가심사가 필요하다고 판단되는 때에는 별도의 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있습니다.
    • 병원은 추가증빙서류 발급 시 별도 비용을 청구할 수 있으므로, 치료 후 반드시 질병분류기호가 기재된 처방전 2부(약국제출용 처방전과 환자보관용 처방전)를 교부 받으시기 바랍니다.
    • 필요서류
      3만원 이하 : 보험금 청구서, 병원영수증
      3만원 초과 ~ 10만원 이하 : 보험금 청구서, 병원 영수증, 처방전(무료) – 질병분류기호 기재, 필요시 "진료비 세부내역서" 요청(질병분료기호가 기재된 처방전이 없는 경우에는 추가증빙 서류가 필요할 수 있습니다.)
      10만원 초과 : 보험청구서, 병원영수증, 처방전(무료) – 질병분류기호 기재(추가증빙서류(필요시): 진단서, 소견서, 진료차트, 세부내역서 등)

    병원에서 질병분류기호가 기재된 처방전을 꼭 받으세요.

    환자는 통원치료 후 병원에 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부(약국제출용처방전과 환자보관용 처방전)를 요구할 수 있으며, 의료 관련 법령에 따라 병원은 이에 응해야 합니다. 

    장해

    후유장해진단서

    운동 장해(팔, 다리 관절, 척추장해)의 경우 운동각도(AMA방식)로 평가된  ‘장해진단서’를 제출하여 주시기 바랍니다.(단, 계약일 2005년 6월 1일 이후 척추 장해는 추체간 유합술 또는 고정술 시행 부위 기재 등 및 반드시 사고관여도가 필요) 

    ※  보험가입 시기에 따라 구비서류 및 지급내용이 달라질 수 있으므로 보험금 청구 전 당사  고객센터(1588-9898) 또는 담당 MP를 통해 관련 내용을 확인하시기 바랍니다.

    일반 진단서로 대체 가능한 장해

    • 만성신부전: 최초 혈액투석 일자, 환자상태(추후 지속적 투석 여부 등) 기재
    • 사지절단: 절단 부위 명시, 환자상태(접합 유무 등) 기재, 최근 X-ray필름 첨부
    • 인공관절치환술: 수술명, 수술일자 기재
    • 비장, 안구 적출: 비장 또는 안구 적출 수술명, 수술일자 기재
    • 심장, 신장, 간장 장기 이식: 장기 이식 수술명, 수술일자 기재

    진단

    암/제자리암/경계성종양

    • 진단서(병명, 질병분류번호 명시)
    • 암/제자리암/경계성종양 진단 확인이 가능한 조직검사 결과지 등
    • 혈액암(백혈병 등):골수검사 결과지 등
    • 조직검사를 시행하지 못한 경우, CT 또는 MRI 결과지(판독 보고서) 등으로 제출 가능

    뇌출혈

    • 진단서(병명, 질병분류번호 명시)
    • MRI 또는 CT 결과지(판독보고서) 등

    급성심근경색

    • 진단서(병명, 질병분류번호 명시)
    • 응급실 기록지 (병원 초진차트 등)
    • 심전도 검사 결과지
    • 심장효소검사 결과지
    • 관상동맥조영술(CAG) 결과지
    • 심장초음파 결과지

    치매

    • CDR척도검사결과지(3점이상)
      * CDR검사 = 치매관련 전문의에 의한 인지기능 및 사회기능 정도를 측정하는 검사
    • 치매보험금 지급조건 안내
      치매 진단보험금의 상세한 지급조건은 [보험가이드] 또는 [서식자료실] 안내문을 참고하여 주시기바랍니다.

    골절

    진단서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 진료차트 등 진단명이 포함된 서류

    수술

    진단서, 수술확인서 등 진단명, 수술일자, 수술명이 포함된 서류

    태아보험

    자녀 등재가 완료된 후에 보험금 심사가 가능합니다.

    ※ 보험금을 청구하실 때 하기 자녀등재서류를 함께 접수하실 수 있습니다. 

    자녀 등재 서류 (기본서류)

    • 자녀 기준의 '가족관계 증명서'
    • 당사 '계약 변경 신청서'양식

    신생아 입원

    출생증명서 또는 가족관계증명서, 진단서 (단 50만원 이하 시 진단명이 포함된 입퇴원확인서 또는 진단명 및 입원 기간이 포함된 진료확인서로 같음), 입퇴원확인서

    유산/사산

    진단서(유산), 사산증명서(사산)

    ※ 가입하신 계약 내용에 따라 추가서류가 발생할 수 있습니다.

    ※ 자세한 내용은 당사 고객센터(1588-9898) 또는 담당 MP에게 관련사항을 문의하여 주시기 바랍니다.

    보험금 지급지연 안내

    사고보험금을 접수한 날부터 지급기일 내에 지급하지 못할 경우 약관에 의거, 지연이자를 지급합니다.

    • 서면심사 : 접수한 날부터 3영업일 이후부터
    • 외부심사 : 접수 후 10영업일 이후부터

    ※  단, 지연이자는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산됩니다. 

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    AIA생명보험 주식회사

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    바이탈리티 관련 문의 1566 8777
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